MÓDULO AUDITORIA OPERADORA
Verificamos a adequação dos procedimentos às disposições contratadas, legislação, normas técnicas e literaturas científicas mais atualizadas.
Nossos serviços são balizados por sólidos preceitos ético-profissionais e realizamos o exame sistemático e isento dos fatos, empregando as técnicas de auditoria publicadas em manuais e normativos consagrados.
Através da auditoria operacional é possível analisar e verificar os eventos faturados, objetivando o diagnóstico e dimensionamento de ações preventivas e corretivas, incluindo:
PROCESSAMENTO ADMINISTRATIVO DE CONTAS MÉDICO-HOSPITALARES
Consiste em atividades de auditoria administrativa das contas médico-hospitalares como um todo. Fazem parte deste processo todas as rotinas de digitação e faturamento que acontecem após o envio das cobranças pelos prestadores.
Nossa equipe administrativa examina as contas detalhadamente e realiza todas as conferências necessárias através do processamento em nosso sistema web ou em ferramenta própria do cliente. Assim, somente os procedimentos finais deste processo (solicitação de nota fiscal e pagamento) ficarão a cargo da fonte pagadora.
Com isso, possibilitamos agilidade, segurança, comodidade e redução significativa dos custos operacionais.
AUDITORIA TÉCNICA DE REGULAÇÃO
A auditoria de regulação envolve a emissão de parecer técnico destinado a subsidiar a concessão de autorização de atendimento e reembolso de despesas médicas pelas operadoras de planos de saúde.
Realizamos a análise técnica das solicitações de procedimentos de alta complexidade, procedimentos ambulatoriais, quimioterapias, terapias imunobiológicas, internações, medicamentos de alto custo e OPME/DMI – Órteses, Próteses e Materiais de Especiais / Dispositivos Médicos Implantáveis.
Neste processo uma equipe de profissionais especializados verifica a pertinência dos eventos solicitados de maneira bastante criteriosa orientados pelas diretrizes de cada cliente, seguindo os normativos previstos na legislação e publicados pelos órgãos reguladores da saúde suplementar (ANS e ANVISA). Verificamos ainda, a observância das melhores evidências científicas que sustentam as indicações para os diversos procedimentos solicitados.
Essa atividade é operacionalizada por meio de um inteligente sistema web de auditoria, desenvolvido pela WAY.
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AUDITORIA CONCORRENTE
Esse tipo de auditoria é realizado in loco, nos casos de internação (hospitalar ou domiciliar), para acompanhar os eventos autorizados no momento em que acontece o atendimento.
Nesta ocasião avaliamos a lisura do processo de internação, visando comprovar o emprego das melhores e mais corretas condutas em cada caso.
O acompanhamento de pacientes internados é realizado por profissionais altamente treinados, utilizando um módulo específico do nosso sistema de auditoria web, o que permite a operadora realizar o monitoramento das internações em tempo real.
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AUDITORIA TÉCNICA DE CONTAS MÉDICO-HOSPITALARES
Nossos processos de auditoria de contas médico-hospitalares são totalmente automatizados e executados através do nosso sistema eletrônico via web.
Após a importação das contas para a plataforma de auditoria nossa equipe de auditores entra em ação, avaliando a pertinência técnica de todos os eventos cobrados.
Trata-se de uma análise bastante criteriosa e todos os procedimentos de auditoria realizados são baseados nos normativos internos das operadoras, nos contratos estabelecidos, nas tabelas de remuneração (AMB, CBHPM, BRASINDICE, SIMPRO e Diárias e Taxas), na legislação vigente (ANS, ANVISA e CONSELHOS DE CLASSE) e nas evidências científicas mais atualizadas (Manuais, Protocolos, Consensos e Diretrizes Técnicas).
A auditoria de contas poderá ocorrer, a critério do cliente, de duas formas:
1. Auditoria Técnica in loco
Nessas auditorias ocorre o fechamento de contas in loco, quando buscamos consenso entre auditoria da fonte pagadora e auditoria interna do prestador de serviços.
Nesta modalidade oferecemos um diferencial que é o desenvolvimento de uma rotina totalmente informatizada com utilização do sistema web.
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Nossa equipe de auditores, presencialmente nas instalações do prestador, analisa todas as contas, subsidiada pelo prontuário, obtendo o consenso imediato de todas
as possíveis divergências com a auditoria do prestador. Com isso, proporcionamos:
Automação e agilidade no fechamento das contas;
Segurança no resultado final das somas e cálculos;
Redução no emprego de pessoal administrativo para o fechamento das contas;
Melhor acompanhamento do trabalho das equipes;
Visão gerencial mais detalhada (eventos críticos, glosas);
Redução significativa no retrabalho com a revisão de glosas.
Com tudo isso entregamos qualidade, transparência e economia operacional para os nossos clientes.
2. Auditoria Técnica pós evento
Neste caso realizamos a análise técnica e administrativa das contas faturadas nas instalações da operadora, com base nas informações obtidas durante a auditoria de regulação e auditoria concorrente uma vez que o prontuário não está disponível.
Esse serviço também é totalmente informatizado contando com nosso de sistema web de auditoria e também nos permite o consenso/negociação entre as auditorias
com emissão de relatório demonstrativo detalhado de análise de contas médicas e de relatório de consenso (RAH/Capeante).
AUDITORIA DE RESSARCIMENTO AO SUS
Emitimos o parecer técnico para impugnação dos processos de ressarcimento ao SUS após a análise detalhada pelo médico auditor, realizada através de visita e verificação dos prontuários nas unidades de internação vinculadas ao Sistema Único de Saúde (SUS).
A legislação determina que as operadoras de planos de saúde devem ressarcir ao SUS os custos decorrentes de uma série de atendimentos realizados na rede pública de saúde aos beneficiários das operadoras, desde que esses serviços estejam também previstos nos contratos.
Todos os atendimentos aos beneficiários dos planos de saúde realizados na rede pública/privada conveniada ao SUS em todo o território nacional e registrados por meio de Autorização de Internação Hospitalar (AIH) e por Autorização de Procedimento Ambulatorial (APAC) são objeto do ressarcimento.
A impugnação técnica faz parte de um procedimento administrativo previsto na legislação e permite as operadoras questionar tais cobranças se as mesmas forem caracterizadas como indevidas.
VISTORIAS TÉCNICAS DE CREDENCIAMENTO
Inclui procedimentos de análise e emissão de parecer técnico nos processos de credenciamento, extensão de serviços, inclusão de corpo clínico, descredenciamento e vistoria de instalações físicas, observando sempre o previsto nos normativos internos de cada operadora e na legislação vigente.